姓    名 

拼   音 

性   别 

1寸彩照 

出 生 地 

出生日期 

民   族 

所在学院 

专业班级 

家庭地址 

联系电话  

电子邮箱 

QQ号码 

微信号码 

父母情况 

姓   名 

年    龄 

工作单位 

联系电话 

父　亲 

母　亲 

综合表现 

□优秀   □良好   □一般 

□学期团     □短期团 

申请国家 

□加拿大 □英国   □美国   □澳大利亚 

护照号码 

本人申请 

阐明参加项目的原因、个人优点和不足、未来学习计划等： 

本人签名 

              年   月   日 

获奖情况 

学院意见 

盖章 

                                                         年   月   日 

国交中心 

审核意见 

                                         盖章          年   月   日 

学校评审小组意见 

                        签名：                         年   月   日